Тандемная терапия. Самые дорогие лекарства и самый медийный спор о них

Разбираемся с историей Миши Бахтина, которому государственный фонд «Круг добра» отказался закупать дорогое лекарство. «Фонд не может оплачивать такие эксперименты за счет российских налогоплательщиков». Это правда эксперимент?

Антон БРИНДЛИ, Марина СОЛОДОВНИКОВА, редактор Егор ОТРОЩЕНКО

В конце прошлого 2023 года внимание многих было привлечено историей трехлетнего Миши Бахтина из Свердловской области, страдающего редким заболеванием – спинальной мышечной атрофией (СМА).

Что такое спинальная мышечная атрофия (СМА)

До 2016 года в мире не существовало препаратов для лечения СМА, больные получали лишь симптоматическую терапию, а перспективы их были весьма безрадостными. В 2016-м появился генно-инженерный препарат от СМА спинраза, затем – золгенсма, и у пациентов, особенно у совсем маленьких, появилась надежда.

Как действует спинраза

Препарат компании AveXis (дочерняя компания фармгиганта Novartis) золгенсма имеет перед спинразой важное преимущество: он вводится однократно. Правда, стоимость его запредельно высока – 2 125 000 долларов, но в то же время пожизненное лечение спинразой все равно обойдется в разы дороже, чем однократное введение золгенсмы.

Однократность введения объясняется тем, что препарат меняет дефектный ген SMN1 на его функциональную копию при помощи аденоассоциированного вирусного вектора, и таким образом налаживается производство белка SMN.

Спинраза и Золгенсма – лекарства за миллионы: работают ли они?

ЧИТАТЬ ЕЩЕ

Маленький Миша Бахтин получил инъекцию золгенсмы, которая до него помогла уже десяткам малышей, однако у Миши препарат, увы, не сработал. Родители мальчика снова обратились в фонд «Круг добра», прося поддержки для продолжения лечения.

Существует так называемая в России тандемная терапия (в англоязычной научной литературе это название не употребляется). В соответствии с ней маленькие дети, у которых после золгенсмы улучшения незначительные, либо после периода некоторого улучшения они вышли на плато, получают препарат рисдиплам. Этот препарат дают детям перорально в виде сиропа каждый день. На конец 2023 года Миша принимал этот препарат уже год и три месяца, и, по словам его отца Дмитрия Бахтина, у ребенка наблюдалась положительная динамика и не было побочных эффектов. Покупка препарата осуществлялась в основном за счет семьи.

Когда Бахтины попросили взять на себя оплату препарата государственный фонд «Круг добра», они получили отказ.

«Логика проста: народный бюджет должен использоваться только на проверенные методы лечения, а экспериментальные методы во всем мире проверяются за счет фармпроизводителей. Фонд не может оплачивать такие эксперименты за счет российских налогоплательщиков», – резюмировали в фонде.

Давайте разберемся, насколько правы представители фонда в своем утверждении, что тандемная терапия – непроверенный метод.

Что представляет собой рисдиплам?

Рисдиплам продается под торговым названием «Эврисди». Это первый препарат, который принимают перорально, одобренный для лечения СМА. Одобрен он был в августе 2020 года после двух клинических испытаний, так что уже сложно утверждать, что родители Миши Бахтина просили государственный фонд о чем-то сугубо экспериментальном.

Действует рисдиплам, примерно как спинраза, но если первый препарат был связан с определенными сложностями введения, то рисдиплам в этом отношении весьма щадящая альтернатива. Это всего лишь сладкий сироп, против которого ничего не имеют даже самые маленькие пациенты. Правда, при СМА может быть нарушена функция глотания, и тогда врачам приходится вводить препарат через специальную питательную трубку, как и все, что ребенок ест и пьет.

Рисдиплам был одобрен Американской администрацией по надзору за качеством продуктов питания и медицинских препаратов (FDA) для больных СМА от двух месяцев и старше в 2020 году.

Нужно иметь в виду, что клинические испытания орфанных препаратов, то есть тех, что предназначены для лечения редких заболеваний, проходят несколько иначе, чем исследования обычных лекарств, и требования к ним иные.

Больные диабетом, гипертонией или гастритом исчисляются миллионами, и понятно, что нет проблемы найти тысячи добровольцев для участия в клинических испытаниях, которые выявят профиль безопасности и эффективности лекарства в сравнении с плацебо.

При редких заболеваниях такое невозможно.

Для испытания рисдиплама исследователи набрали всего 41 ребенка, а эффективность препарата оценивалась по тому, сможет ли маленький участник исследования сидеть самостоятельно в течение не менее 5 секунд. Через 12 месяцев лечения 29% участников смогли сидеть в течение более 5 секунд. Через 23 или более месяцев 81% детей уже мог жить без постоянной аппаратной вентиляции легких. Хотя исследователи не сравнивали участников с группой плацебо, это был хороший результат в сравнении с обычным течением болезни у детей с ранним дебютом СМА (СМА 1-го типа).

Кроме того, были проведены испытания рисдиплама для пациентов с более поздним дебютом заболевания (СМА 2-го типа). В них приняли участие 180 человек в возрасте от 2 до 25 лет с менее тяжелой формой заболевания. В этом случае исследователи разделили участников на экспериментальную и контрольную группы. Участники, получавшие препарат в течение 12 месяцев, продемонстрировали улучшения моторной функции, которых не было у группы плацебо.

И собственно тандемная терапия

Есть ли какие-то свидетельства ее эффективности? Да, они существуют.

В июле 2023 года в медицинском журнале Nuscle & Nerve был опубликован отчет исследователей об успешной практике лечения четырех маленьких детей со СМА в специальной клинике терапии мышечной атрофии в городе Уинстон-Салеме (Северная Каролина, США).

Во всех четырех случаях дети показали улучшения после того, как получили внутривенную инъекцию золгенсмы. Однако через какое-то время все они достигли плато, и улучшения прекратились. Каждый ребенок начал ежедневно принимать рисдиплам.

«Золгенсма» поможет не всем

ЧИТАТЬ ЕЩЕ

Двое из маленьких участников исследования продемонстрировали такой побочный эффект, как некоторая усталость и слабость после начала приема рисдиплама, однако через месяц приема все четверо заметно улучшили свое состояние.

Участвовали в исследовании два мальчика и две девочки в возрасте от 17 до 65 месяцев, которые получили золгенсму в возрасте между 3 и 23 месяцами и начали лечиться рисдипламом в возрасте от 15 до 58 месяцев.

Как отмечают исследователи, эта небольшая работа свидетельствует о том, что такого рода комбинация хорошо переносится пациентами и может быть весьма полезной для детей со СМА.

В то же время авторы пишут о том, что необходимо проверить их выводы на большей выборке и с большей длительностью исследования.

Такое исследование уже проводится, причем в июле 2023 года началась его финальная четвертная фаза.

Это открытое исследование без контрольной группы. В нем принимают участие 28 пациентов в возрасте моложе двух лет, которым был поставлен диагноз СМА при помощи генетического теста. Все они ранее получили инъекцию золгенсмы, но после первоначального периода улучшений прогресс остановился.

Прогресс у пациентов со СМА оценивается по Шкалам Бейли, и об успехе терапии исследователи будут судить по тем баллам, которые участники получат на 72-й неделе лечения.

Кроме того, исследователи оценят изменения в глотательной функции, какой процент участников улучшил показатели в крупной и мелкой моторике, респираторной функции, массе тела и росте. Они учтут количество госпитализаций этих детей по причине недостаточности респираторной функции либо с побочными эффектами.

О результатах исследования мы узнаем в марте 2028 года.

Так что же, правы представители «Круга добра» или нет?

Трудно судить об этом, ведь средства фонда ограниченны, а детей с разными орфанными заболеваниями немало, и распределение помощи всегда покажется кому-то несправедливым. Но нужно отметить, что эксперты фонда как минимум не вполне правы.

Сведения, которыми мы поделились с вами, находятся в свободном доступе, есть и отчеты об отдельных кейсах, например о маленькой девочке, которую лечили всеми тремя препаратами, спинразой, золгенсмой и рисдипламом, и с неплохим результатом. А кроме того, когда речь идет о редком потенциально смертельном заболевании, каждый шанс на вес золота. К сожалению, и стоимость его измеряется этой же мерой в прямом смысле слова, но юный гражданин большой и богатой страны, хочется думать, этого заслуживает.

В случае прорывных медицинских технологий, являющихся инновациями, статус стандарта приобретается сложно. Повторимся: одно дело – новое лекарство от диабета, сведения о котором в постмаркетинговый период поступают в исследовательские центры в большом количестве, другое дело – золгенсма, которой стали лечить совсем недавно, и в каком-то смысле этот препарат до сих пор остается экспериментальным. Весьма вероятно, что по мере взросления сегодняшних пациентов мы узнаем о лекарстве что-то новое. Это не повод лишать этих малышей и их родителей шанса на успех, поэтому препарат уже сегодня – стандарт лечения СМА.

И в этом смысле здорово, что губернатор Свердловской области Евгений Кувайшев пообещал оплатить рисдиплам для Миши из областного бюджета.

Источники:

New Study Will Test Risdiplam After Gene Therapy in Patients With SMA

Treatment With Evrysdi After Zolgensma Shows Benefit for SMA Type 1

Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА

https://www.miloserdie.ru/article/tandemnaya-terapiya-samye-dorogie-lekarstva-i-samyj-medijnyj-spor-o-nih/